一、血液透析

（一）原理：血液透析（简称血透）又称人工肾，也有人叫肾透析或洗肾。它是血液净化技术的一种。在全世界依赖透析维持生命的上百万患者中多数是血透。血透对减轻患者症状，延长生存期均有一定意义。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过一种有许多小孔的薄膜(或管道，医学上称半透膜)，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分子则被阻止留下，而半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触。透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动，红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通过半透膜弥散到透析液中；而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。

（二）适应症：

(1)尿毒症综合征。

(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。

(3)尿毒症并神经、精神症状。

(4)尿毒症性心包炎。 

(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。 

(6)Ccr<l0ml／min。 

(7)血钾≥6．5mmol／L。 

(8)尿毒症性贫血，Hb<60克／L，HCT<15％。 

(9)可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。

(10)其他：如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时游离血红蛋白>80m克／升。

二、血液透析室的环境及设备的介绍

血液透析室环境相对密闭，空气流通较差，因此每天要开窗通风换气；血液透析治疗主要是对人体的血液进行体外循环，所以为了保持透析室的环境卫生，预防感染，患者进入透析室必须更换透析室专用拖鞋。室内目前主要设有用于透析治疗的血液透析机、提供透析用水的水处理机、储藏药物的冰箱、空调以及供患者观看的电视机，还备有热水瓶供患者饮水。

三、血液透析室医务人员的介绍

血液透析主任张青云，护士长周芸。现共有医生6名，护士13名。

四、病人须知小细节

1、透析前门诊病人根据需求须自带的物品有止血带，促红素注射液，降压药物，容易低血糖病人应带糖果，饼干等食物，插管病人自带换药时用的百多邦软膏。每次透析前一天应洗澡，更换舒适、干净、宽松的衣裤，如有增减衣物，须精确称量所增减衣物的重量，以便医生精准的为您设置脱水量。

2、透析中：病人在透析过程中尽量不饮水进食，因为（1）在进食时或饮水时，容易使食物或水呛人气管而发生呛咳、窒息。（2）食物中可能含有的果核，骨头等会损伤病人。（3）进食时体位转动，身体活动度大，可能会牵拉透析管路，造成针头滑脱，或管路脱落，引起血肿和大量血液丢失。（4）最重要的是进食时循环系统中的血液会集中到消化系统，导致大脑等重要器官血液灌注不足，就会产生头昏、心慌，极易出现低血压症状。因此进食水最好在透前或透后。如有饮水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去计算实际脱水量。

3、透析结束：测量血压，称体重（所穿衣物与透析前一致）。勤观察穿刺点渗血情况，直刺和动静脉内瘘者记住松绷带时间。在家中应自备体重秤一台，随时掌握自己体重变化。

五、新病人透析前后注意事项

（一） 透析前：放松心情，消除恐惧，积极面对疾病，进入透析室必须更换透析室专用拖鞋，进入室内须先称体重，测血压，呼吸、脉搏，以便医生根据生命体征情况实施治疗方案。透析室不允许家属或陪人进入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一个家属，且同样更换拖鞋或套鞋套。

（二） 透析中：刚开始透析时采用多次短时透析，逐渐过渡，第一次不超过2小时，第二次3小时，以后逐渐增加到4小时，经1～2周诱导，可进入规律透析（每周3次为宜）。对初次透析的病人应缓慢加大血流量，影响血流量的因素如患者精神因素，患者过度紧张导致血管痉挛，血管条件，逐渐适应．减少综合反应。每隔30—60分钟测量一次血压，以密切观察病情变化，如有恶心、呕吐、头晕或头痛，抽筋，胸闷、胸痛、冒冷汗，皮肤痒、腹痛、背痛。及时告诉医务人员，以尽快给予处理。

（三） 透析后:透析结束后须测血压，如血压正常，嘱病人躺数分钟、坐数分钟后缓慢起床，，防止发生体位性低血压。称体重，透析后称体重时穿的衣服必须和透析前一致，约定下次透析的时间。掌握松绷带时间，如在路途中有渗血情况，应立即按压穿刺点，以不出血且可以摸到血管震颤为宜。透析后当天不能洗澡，24小时后方可撕去创可贴，也可以在内瘘周围涂抹一些软化血管和疤痕的药如喜尔舒等。

六、血液透析常见并发症

1、肌肉痉挛：透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(抽筋)，疼痛剧烈，一般多出现在下肢，腹部、前胸也可发生。常规透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后伴有血压下降。主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内循环血量减少，导致肌肉内脱水所致。另外当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。刚开始进行血液透析的新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血浆的渗透压下降，血管内的水分向间质、细胞内转移，使血管内循环的血量不足，同时水分转移到细胞、间质使其发生水肿压迫血管，流人肌肉的血液进一步减少。另外尿毒症的神经损害、左旋肉毒碱不足、癫痫发作、血液的电解质异常、颅内病变也可引起肌肉强直性收缩，应予注意由医生分析处理。需要指出的是，缺钙并不是透析中抽筋的常见原因。

2、低血压：常规血液透析中最多见的并发症是低血压，主要原因是脱水过多或速度过快引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差。透析脱水首先是除去血管内的水，血管外组织和间隙的水不断进入补，充血管内的水分使血压稳定。发生低血压后心、脑等重奏脏器供血严重不足，应尽量避免，发生后要迅速纠正。预防透析脱水过多过快可避免大多数透析中低血压的发生。对心血管功能代偿不足、血管顺应性差的病人、经常性低血压的患者，选择对血浆渗透压影响较小的血液滤过；血液透析滤过等更为合适。

3、高血压：多出现在透析的中、晚期，确切原因尚不完全清楚，一般认为与透析引起的血中肾素活性增高、小分子尿毒症物质清除所致失衡综合征等因素有关。此种高血压多无明显症状，重者可有头痛、恶心呕吐等，一般不能自行缓解，对药物治疗的反应较差，多在透析结束后才能缓解。当血压难以控制、症状严重时可静脉用硝普钠，治疗无显效时应停止透析。

4、失衡综合症：主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮等小分子物质被很快清除，血浆中的渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。在中枢神经系统可造成脑水肿、颅内压上升引起头痛、恶心呕吐、血压上升、意识障碍、痉挛等。渗透压的变化可使一些病人的眼压升高，表现为眼球胀痛、眼眶及前额部头痛。还有的患者出现腹痛。水分向血管外转移还可导致血压下降、心律失常、无力等，一般在透析停止后一天内消失。 

5、心包炎和心包积液：透析过程中出现心包炎和心包积液，患者会出现胸闷，憋气，不能平卧，稍有活动即咳嗽气喘，转动不能，食不进，夜不寐，甚则呕吐不止.

6、贫血：长期血透病人，几乎都伴有不同程度的贫血，且逐渐加重，临床表现为心悸气短，呼吸困难，全身酸痛，步履艰难，面色晦黯，口唇苍白。

7、营养不良：（1）透析前患者已存在营养不良；（2）透析不充分，透析后患者胃肠道症状未能消除，营养状况无法改善，营养物质摄入不足；（3）透析丢失营养。血液透析每次丢失氨基酸及肽类10～30克，同时伴有各种水溶性维生素及微量元素的丢失；（4）尿毒症的并发症及透析的不良反应导致患者恶心呕吐、食欲减退。

七、干体重的概念

血液透析患者的干体重就是指身体无多余水分潴留，同时又不缺水时的体重，是血透治疗结束时希望达到的理想体重。掌握干体重的目的在于便利医护人员在透析时掌握超滤水液的量，以免脱水过度或脱水不足。透析患者在进入透析室后，进行透析治疗之前，在自身条件允许的情况下必须称体重，强化干体重知识，患者每次透析前后精准称量增减衣服重量，实际是多少就是多少，最好事先在家中称好。且及时报告医务人员，以便准确计算超滤量。

八、血管通路的照护

◎自体动静脉瘘管、中央静脉导管、双回路导管

◎自体动静脉瘘管

将一条动脉血管与一条静脉血管以开刀方式接合，如此动脉血不断冲向静脉以达每分钟200－350㏄的流速来供应血液透析需要。

手术后初期护理

1、手术后每日观察伤口有无出血、发炎感染征象，伤口包扎不可过紧，以防压迫影响血流，可以枕头抬高减轻肿胀。

2、手术后二至三天无出血可开始做握球运动或照射非热康谱加速成熟。

3、每日检查瘘管是否有无静脉震颤音（沙沙声），若无则表示可能阻塞。

日常生活如何照顾动静脉瘘管

1、动静脉瘘管之手禁作一切治疗，如：打针、量血压、抽血。

2、动静脉瘘管之手不能当枕头及禁配饰物，以免压迫动静脉瘘管造成阻塞。

3、每日观察动静脉瘘管是否出现红、肿、热、痛等感染征象。

4、血液透析结束后穿刺针拔掉，穿刺处用手加压约10-15分，力量适中、不宜过重，注意有无出血或血肿情形。

5、透析后若有血肿现象，第一天先冰敷以达止血、止痛，第二天再热敷或照射非热康谱以促进血液循环、消肿作用。

6、每天触摸注意动静脉瘘管是否有沙沙声，若无表示阻塞应尽快就医。

7、平日可以护腕保护动静脉瘘管，避免割伤瘘管引起大出血。

8、控制好血压，避免血压过高或过低影响血流。

9、平日保持瘘管的清洁，上针前请先用肥皂清洗瘘管处。

◎移植动静脉瘘管（人工血管）的护理

当您自己的血管因长期穿刺或功能不佳时，医生会考虑以人造血管连接动脉与静脉以作为日后穿刺之用，人工血管又分为长条形与环状两种，以下为日常照顾方法：

1、手术后患肢较一般瘘管肿胀，以软枕抬高促进血以回流。

2、手术后保持伤口清洁干燥注意有无出血。

3、人工血管手术后若需拆线于手术后2周，约2至4周后可使用。

4、患肢避免打针抽血、量血压、提重勿及穿着太紧的衣服，影响血液回流。

5、每日观察瘘管有无红、肿、热、痛等感染情形。

6、每日及上针前听诊人工血管以确保人工血管通畅。

7、平日保持瘘管的清洁，上针前请先用肥皂清洗瘘管处。

8、瘘管的手勿当枕头以防压迫阻塞。

9、透析结束后勿包扎太紧，以免影响血流。

10、透析后当天穿刺伤口请勿弄湿，隔日再去除纱布，观察针孔处有无渗血。

11、针孔出血时，立刻压住出血点以止血，若出血不止尽速就医。

12、若人工血管狭窄或阻塞，宜早期接受血管扩张术或血管摄影，甚至需重新开刀再造一新的瘘管。

13、确实戒菸以预防人工血管狭窄或阻塞。

★握球运动

1、手握软式网球，用力握球持续数秒（约五秒）之后手放松；握球＆放松反覆动作数次，约15分钟，每天数次。

2、年老、虚弱、手臂无力者，可协助在上臂加压使血管扩张，或渐歇性使用止血带扎紧上臂，加速静脉动脉化。

★热敷原则

1、透析当日勿碰湿伤口，24小时后再热敷，以免针口出血或发炎。若有渗血或血肿需加压或冰敷。

2、敷时以塑料袋包裹热毛巾使用。

3、热敷时注意水温勿太烫，以防烫伤，温度在不超40度为原则。

4、热敷面积应限于瘘管处及血管延伸走向部位，避免整只肢体浸泡在热水中。

5、使用热电毯需谨慎控制温度避免烫伤。

6、有条件的可照射非热康谱用于日常护理。

◎中央静脉导管

肾衰竭患者在未接受动静脉瘘管手术前，由颈部或鼠蹊部放置一暂时性导管以作为血液透析之用。

1、每一至二天伤口换药，并维持伤口清洁干燥 。

2、每天观察伤口有无分泌物，红、肿、热、痛等感染征象。

3、每次透析结束护理人员会为您将导管以生理食盐水冲注，并以肝素留置以防导管阻塞，下次透析前再将肝素抽出。

4、保持导管顺畅，避免造成管子折到或拉扯管子。

5、请随时注意导管夹子是否夹紧。

6、若发现伤口出血先局部加压，若仍无法止血请尽速就医。

◎双回路导管

乃是一种具有不透明放射线硅胶材质的导管，柔软性又有环扣可在皮下隧道固定以防止细菌异物侵入。对于血管条件甚差者可作为中长期使用的导管。

★日常生活注意事项：

1、双回路导管当日手术后立即可使用。

2、保持伤口清洁干燥，伤口并以无菌纱布覆盖。

3、洗澡时伤口及导管勿打湿，周围皮肤请用擦拭方式。

4、保持导管顺畅，衣着宽松，避免导管折到或太紧拉扯管子。

5、不要将夹子夹在双回路管上，仅能夹在延伸弯曲部位。

6、请随时注意导管夹子是否夹紧。

7、注意导管进入皮肤伤口处是否有红、肿、热、痛或分泌物等感染征象及发烧现象。

九、透析期间如何控制体重增长

透析患者在家中应经常测量体重，并自我控制水分的摄入。两次透析之间体重最好不超过干体重的5％：

附：允许体重增加上限参考值： 

透析次数　　 容许增加体重量 

每周透析1次 0．5公斤／每天

每周透析2次 1．0公斤／每天 

每周透析3次　 1．5公斤／每天 

年纪大的人心脏功能下降，体重增加量要更低些（65岁以上老年人约为干体重的2.5％）。透析间期体重应均匀增加，如干体重60公斤，两次透析间允许增加体重（60x5％）3公斤，每周透析3次，则每天增加1.5公斤为宜。这就要求控制水分摄取，不要吃太咸的食物，否则口干会一直想喝水，可以吃冰块或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法减少饮水量，平时吃的稀饭、面条，含有很多水也要严加控制。透析间期体重增加明显，可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等如发现胸闷、憋气、咳嗽、咳血痰、夜间睡眠不能平卧须立即进行血透。

十、血液透析患者的饮食原则

血液透析的基本原理饮食疗法是血透病人提高存活率的关键，要严格按饮食疗法的要求进行进食。告知病人增强营养和提高机体抵抗力，要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，注意补充维生素，以满足机体修复的需要，限制钠、钾和磷的摄人。在长期维持性血液透析过程中,可丢失许多营养物质,特别是蛋白质的丢失,同时伴有无机盐和微量元素的丢失,很容易造成电解质的紊乱;另外由于体内毒素作用引起长期食欲不振、恶心呕吐、营养摄入不足等诸多因素,极易发生营养不良,因此要及时补充营养,进食优质蛋白质,富含维生素、钙及足够热量的饮食。蛋白质摄入量1.2克/(公斤·日),每周透析3次者蛋白质可增至1.5克/(公斤·日),其中优质蛋白占50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、鱼等。总热量35 千卡/(公斤·日),控制水、钠摄入量,使得两次透析期间体重不超过1.6±0.4公斤。忌高钾、高磷食物,如桔子、香蕉、葡萄、白菜、萝卜、坚果类食物等。减少食物中含磷的方法有两种：适用低蛋白食物和对食物进行焯水加工，有报道说，经过这种方法处理过的食物中的磷的含量可以减少约50%，同时应避免食用含磷高的食物如蛋黄、猪肝、各种豆类、花生、开心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸钙等磷结合剂，在饮食中适量服用，与饮食相结合，如碳酸钙粉可加在素汤中混合用。经常调换口味,注意食物的色、香、味,促进食欲,避免进食过甜或油腻食物,培养患者良的生活习惯

十一、用药指导

血透患者需长期使用某些药物，如铁剂、促红细胞生成素等以提高生活质量，在用药时，必须根据药物的代谢和排泄途径，肾功能的具体情况及透析对清除药物的能力来调节药物剂量，应注意遵从医嘱，积极配合。应用促红细胞生成素最常见的副作用是高血压。当血红蛋白升高到110～120克/L时，周围血管阻力升高。随着贫血的纠正，血液黏滞度增高是引起血压更高的另一个因素。因此，应督促患者严格按医嘱应用降压药，使血压控制在正常范围。

补充铁剂： 血清铁<100μ克/L是补铁的标准，特别是用促红细胞生成素治疗者更有必要。常用的有硫酸亚铁、右旋糖酐铁等，还应选择含铁丰富的食物，如蛋类、瘦肉、豆类、木耳等。若口服补铁时，同时服用维生素C，以增加胃肠道对铁的吸收。慎用肾脏毒性药物,尽量不用或少用以保护残余肾功能。服药过程中出现不良状况,及时通知医生处理。 

促红素的临床使用：

1、使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次血红蛋白检测值均低于11g/dl,并除外铁缺乏等其他贫血原因，应开始实施促红素治疗。

2、使用途径：促红素治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效，但皮下直射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省医疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。

1）对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。

2）对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可以减少用药次数和剂量，节省费用。

3）对于促红素诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。

3、使用剂量（1）初始剂量：皮下给药剂量：100~120IU/（kg·w），每周2~3次。静脉给药剂120~150IU/（kg·w），每周3次。

初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb<79/dl的患者，适当增加初始剂量。

对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。

对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能从小剂量开始使用促红素。

（2）剂量调整：促红素治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2~4周检测一次Hb水平：维持治疗阶段应每1~2月检测一次Hb水平。

4、不良反应

接受促红素治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，促红素治疗期间，血液透析患者需要监测血管通路状况。发生机制可能与促红素治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。

应用促红素治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。

十二、休息与运动指导

运动疗法是患者一项重要的康复措施，它是一种系统的、有计划的治疗方法，目的在于改善患者躯体功能和心理状态。运动形式有全身有氧运动、器械辅助肌力练习、呼吸调整练习等，长期血透患者通过正规治疗外，加强运动锻炼，可以提高自身机体素质，改善疲乏无力状态，最终达到回归社会，能够胜任日常工作的目的，同时还可增加肌力，改善心功能，运动应该遵循循序渐进的原则，避免体力消耗过大，运动前后要注意测量血压、脉搏；如运动过程中有不适症状，应该立即停止运动。正确处理日常生活自理、工作和运动之间的关系，并坚持长期运动锻炼。年龄在50岁以下的患者，建议其采取步行、游泳、骑自行车等运动，50岁以上的患者，建议其采取练柔性的气功、打太极拳及普通散步法。应告知这些患者和家属，运动的频度和强度要求每周至少3次运动，0.5小时／次以上，连续运动最好不要超过1小时。

十三、各种常用的实验室检查及临床意义